ЗАЯВА-ПРИЄДНАННЯ

ЗАЯВА-ПРИЄДНАННЯ

Додаток
до типового індивідуального
договору про надання послуг з централізованого водопостачання та централізованого водовідведення

ЗАЯВА-ПРИЄДНАННЯ
до індивідуального договору про надання
послуг з централізованого водопостачання та
централізованого водовідведення

Ознайомившись з умовами договору про надання послуг з централізованого водопостачання та централізованого водовідведення на ________________________________________________________________,

(назва офіційного веб-сайту органу місцевого самоврядування та/або веб-сайту виконавця)

приєднуюсь до договору про надання послуг з централізованого водопостачання та централізованого водовідведення ___________________

                         (назва виконавця)

з такими даними.

1. Інформація про споживача:

1) найменування/прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) __________

________________________________________________________________,

ідентифікаційний номер (код згідно з ЄДРПОУ) __________________,

адреса реєстрації _____________________________________________,

номер телефону ______________________________________________,

адреса електронної пошти _____________________________________;

2) адреса приміщення споживача:

вулиця _____________________________________________________,

номер будинку __________ номер квартири (приміщення) __________,

населений пункт _____________________________________________,

район ______________________________________________________,

область ____________________________________________________,

індекс ___________;

3) кількість осіб, які фактично користуються послугами ___________.

2. Приміщення споживача обладнане вузлом (вузлами) розподільного обліку централізованого водопостачання:

Відмітка про підписання споживачем цієї заяви-приєднання: